La reforma sanitaria en Estados Unidos

Antesala

Uno de los ejes centrales de las campañas de Obama, tanto en las primarias demócratas frente a Hillary Clinton, como en la carrera presidencial ante John McCain, fue la reforma sanitaria. El país más rico del mundo emplea en torno al 15% de su Producto Interior Bruto en gastos médicos. Sin embargo, 40 millones de ciudadanos carecen de cobertura sanitaria. Son éstos dos de los elementos más llamativos de un sistema que cada día aparece en las portadas de los periódicos en forma de alguna tragedia, como la muerte de alguna persona a la que se le denegó atención por carecer de seguro médico, o la de alguna familia ejemplar de clase media llevada a la ruina por la enfermedad de alguno de sus miembros.

Durante los últimos meses hemos podido asistir, de un lado, a manifestaciones en las que detractores de Obama le acusaban de pretender reducir la cobertura de millones de ancianos hasta llevarlos a la muerte, así como de sentar las bases de una sociedad socialista; de otro, a campañas en las que partidarios del presidente se lanzaban a llamar a los senadores de su Estado para pedirles que apoyaran una reforma cuyos términos desconocían. En el caso de la reforma sanitaria, como en otras iniciativas del presidente Obama, la calle se ha llenado de un ruido de pancartas, cuya única melodía audible ha sido un apoyo u oposición sin fisuras al Presidente. Los medios de comunicación, por su parte, nos han servido cada mañana el mismo alboroto de silbatos y carracas alabando o demonizando la reforma, aunque disfrazado de impolutos argumentos académicos.

El Plan de la Casa Blanca tiene el indudable mérito de tratar de corregir las deficiencias de un sistema en el que el único punto de acuerdo entre Demócratas, Republicanos e Independientes es que precisa una reforma en profundidad. A grandes rasgos, el Plan pretende incrementar la estabilidad y la seguridad financiera de los asegurados, proveer de seguro a los que carecen de éste, así como contener el gasto sanitario del sistema. Son todos estos objetivos compartidos por la mayoría aunque, lamentablemente, el encuentro entre las partes acaba donde termina la finalidad del plan y comienzan las medidas de implementación concretas.

El primer frente de acción son las compañías aseguradoras, que son las encargadas de pagar la asistencia sanitaria de los asegurados en caso de enfermedad. Como en cualquier mercado de seguros, incluidos los de titularidad pública, los asegurados conforman un grupo que se protege frente a una situación contingente mediante la contratación de unos servicios que sólo disfrutarán en caso de que ésta ocurra. De esta forma, los usuarios sufragan los costes asociados a la contingencia experimentada por alguno de sus miembros, ante la promesa de que el grupo le cubrirá en caso de que sea él el que la padezca.

Una parte importante del negocio de seguros consiste en identificar a los miembros que imponen un coste mayor sobre el grupo, ya sea a priori, por tener una mayor propensión a sufrir la contingencia, o a posteriori, una vez que la situación catastrófica ha tenido lugar. La buena práctica actuarial requiere que se limite el acceso a estos individuos, o que se les obligue a pagar de acuerdo con su condición. El problema radica en que, en el caso de los servicios sanitarios, esto da lugar a situaciones calamitosas para muchos ciudadanos. Cada día, las aseguradoras se niegan a asegurar a miles de personas debido a las denominadas “condiciones preexistentes”, como una dolencia previa o la existencia de factores de riesgo, como la obesidad o un historial familiar de enfermedades hereditarias. También es frecuente que las compañías limiten el rango de cobertura sobre la base de condiciones preexistentes, de forma que, en caso de precisar tratamientos costosos, los pacientes son abandonados a su suerte, o abocados a la ruina para poder sufragar los gastos. Tampoco son extrañas las situaciones en las que se niega la cobertura a un paciente en el momento de contraer una enfermedad, argumentando que el enfermo omitió algún dato relevante en el momento de contratar la póliza, aún cuando ese dato no fuese conocido por el asegurado.

El  Plan de Obama pretende prohibir la denegación de cobertura sanitaria sobre la base de condiciones preexistentes y limitar la discriminación por cuestiones de sexo o edad, así como la denegación de asistencia sanitaria basada en la omisión de datos relevantes en el momento de contratación de la póliza. Por otra parte, también instaurará límites en la fijación de los techos de gasto por parte de las aseguradoras, de forma que ningún usuario se quede sin prestación por no poder sufragar un tratamiento cuando más lo necesita.

El segundo pilar del Plan está centrado en los 40 millones de personas que carecen de seguro médico y en los 60 millones que se encuentran en situación de riesgo de perderlo. Una de las anomalías del sistema norteamericano de seguros médicos es su vinculación al puesto de trabajo. Por una parte, las contribuciones a los seguros médicos por parte de las empresas están exentas de impuestos, mientras que la adquisición de un seguro médico a título individual padece un tratamiento fiscal más desfavorable. Por otra, la contratación de seguros por parte de empresas pequeñas están sujetas a peores condiciones que las de las grandes corporaciones, sobre todo en el caso de condiciones preexistentes de algunos de los trabajadores, lo que da lugar a situaciones de cobertura o coste muy desigual, aún cuando las condiciones objetivas de dos ciudadanos sean las mismas. Asimismo, la pérdida del puesto de trabajo, en ocasiones debido a una enfermedad, da lugar a la pérdida del seguro médico, lo que agrava la situación de quien ha perdido sus ingresos laborales.

En este aspecto, el Plan pretende crear un mercado centralizado de seguros en el que las personas que no puedan contratar un seguro médico, ya sea por su situación laboral o financiera, puedan adquirirlo a precios asequibles. Este mercado también estaría disponible para empresas pequeñas que tengan que hacer frente a cuotas elevadas debido a la presencia de trabajadores en situaciones sanitarias desfavorables. Asimismo, para garantizar la oferta de pólizas con independencia de las condiciones preexistentes, el Plan prevé la creación de una compañía pública de provisión de seguros que funcione con criterios de mercado, como cualquier aseguradora privada, pero que resulte asequible para los que no puedan pagar un seguro privado. Por otra parte, el Plan contiene una provisión de ayudas fiscales para la adquisición del seguro médico y otros gastos sanitarios para individuos de rentas moderadas, de forma que el coste efectivo del seguro médico sea creciente con la renta familiar en tramos bajos de renta.

El tercer apartado del Plan consiste en contener un gasto sanitario creciente, que supera con creces el de cualquier otro país con niveles de calidad sanitaria comparables o superiores. Para ello, pretende establecer medidas que penalicen el cobro de cuotas abusivas por parte de las aseguradoras, que reduzcan el fraude en la prestación de servicios médicos y en la adquisición de productos farmacéuticos, y que eliminen el despilfarro de recursos originado por tratamientos de alto valor financiero pero de escaso impacto terapéutico. Además del ahorro global en el sistema, las medidas pretenden reducir el coste de Medicare, la agencia pública que sufraga los gastos sanitarios y farmacéuticos de los mayores de 65 años, reduciendo de esta forma el coste de la sanidad que recae de forma directa en el contribuyente.

Los detractores del Plan, principalmente grupos de Republicanos, compañías aseguradoras, empresas farmacéuticas y algunos grupos hospitalarios, se han lanzado a una batalla para evitar su aprobación en las Cámaras. La implantación de una reforma en estas líneas reduciría los beneficios de los principales chivos expiatorios: las aseguradoras y algunas farmacéuticas, principalmente las especializadas en medicina geriátrica. Asimismo, el aumento del grado de supervisión de las prácticas hospitalarias reduciría los beneficios, debido a  la limitación que se impondría sobre la financiación de procedimientos de coste elevado y reducido impacto.

Además de la oposición de estos grupos, sobre el Plan se ciernen sombras preocupantes. Por una parte, una extensión de los seguros médicos de esta magnitud daría lugar a la expansión de la demanda de servicios sanitarios. En una escenario de oferta poco elástica, el menos a medio plazo, esto conllevaría una subida del coste global del sistema financiada, en buena parte, con recursos del contribuyente. Uno de los temores adicionales es que, para contener la expansión del gasto, se reduzca la calidad de la prestación de servicios, o que aumenten las listas de espera.

A pesar de las promesas del Presidente, tampoco está garantizada la sostenibilidad financiera de las empresas aseguradoras que concurran al mercado centralizado de provisión de seguros. Esto podría llevar a la empresa pública de garantía a operar en un régimen de subsidios, no sólo incrementando la presión sobre los recursos públicos, sino distorsionando la competencia en el mercado de seguros.

Por último, el Plan incluye una redistribución efectiva de recursos hacia los ciudadanos de rentas bajas o en situaciones médicas comprometidas de una cuantía que podría ser muy superior a la anunciada. Asimismo, la implantación del Plan podría dar lugar a listas de espera, por lo que la reforma habría sustituido un sistema de racionamiento por precios, en el que los individuos con rentas más elevadas o en mejor estado de salud pueden acceder al sistema en mejores condiciones, por otro de cuotas, en el que la prioridad en el acceso a los servicios sanitarios estaría basada en otros criterios. A menos que se garanticen limitaciones a la evolución del sistema en estas direcciones, el Plan podría fracasar en su tramitación parlamentaria por una oposición mayoritaria a una transformación de estas características, muy alejada del ideal social imperante en los Estados Unidos.

En cualquier caso, la defensa del Plan por el Presidente demuestra su determinación para conseguir reformar un sistema que somete una buena parte la población a situaciones impropias del país más rico del mundo. Demuestra también que Obama no se detendrá ante los intereses corporativos, tanto en éste, como en otros ámbitos. El Plan es un ejercicio de valentía política, en el que el Presidente sabe que puede dilapidar su popularidad. Su apuesta demuestra que las promesas con las que llegó a la casa Blanca no fueron en vano. La aprobación de su Plan devolvería la esperanza que prometió a esa legión de desamparados que habitan en las tinieblas, así como a los millones de familias que viven en una situación de angustia permanente causada por un sistema que no funciona. Sólo queda escribir la letra pequeña de forma que el impacto sobre los que soportarán las cargas de la reforma sea el menor posible.

25 pensamientos en “La reforma sanitaria en Estados Unidos

  1. Excelente aportación de antesala. Sitúa de manera adecuada los puntos claves de un debate altamente complejo. Se trata de un tema sobre el que me cuesta entender las relaciones entre todos los cabos que están en discusión, y este post me ha ayudado mucho. No obstante, ha omitido dos cuestiones. La primera es que, según los proyectos que se manejan en estos momentos, se pretende penalizar a aquellos ciudadanos que, pudiéndoselo permitir, no contratan ningún tipo de seguro médico. Estos ciudadanos terminan actuando de gorrones, en cuanto a que tienen derecho a atención de urgencias, que termina siendo sufragada por otros. Asimismo, se trata en general precisamente de sectores del mercado menos propensos al riesgo, con la inflación que ello supone en las primas para los que sí se aseguran.
    Por otro lado, el proyecto del Senado propone tasar aquellos seguros de altas prestaciones y altas primas, contratados por los más ricos, para así financiar los subsidios a los ciudadanos con menor renta y la extensión de Medicaid, la agencia pública encargada de atender a niños y a las personas con rentas mínimas.

    En cuanto a las posibles consecuencias de un aumento de la población asegurada, creo que no es demasiado de temer. Entre otras cosas porque, si uno va a un hospital de EEUU, una de las primeras cosas que le llaman poderosamente la atención es la escasez de pacientes y la cantidad de personal que existe para atenderlos. Creo que el margen existe.

  2. Gracias por el artículo Antesala.

    Todo tiene un coste, pero hay situaciones de partida que por su inadmisibilidad deben ser cambiadas.
    Esto es lo que entiende la mayor parte de la sociedad americana y tambien su presidente.
    Que tenga suerte, la va a necesitar.

  3. Buen repaso a la situación sanitaria en los USA, que cabría recordarle muchos de las “clases medias salariales” de por aquí. Son, o somos cada vez más críticos con las sanidades públicas españolas. Crítica de la estéril, de la que no es constructiva, sino todo lo contrario. La que no intenta hacer crecer una sanidad pública y para todos sino tirarnos piedras sobre nuestros derechos sociales. El pensamiento de derechas va calando más y más entre nosotros, y una muestra es que no pensamos nunca que nos pueda ir mal a nosotros. Yo creo que una aproximación al pensamiento derechista popular, seria esto, que no piensa que el que se pueda poner enfermo, en paro o con un hijo ladrón es uno. Si te van las cosas bien te sobran seguros, y siempre creemos que no nos puede pasar nada.
    Pero a veces el mismo pensamiento se muestra con mil miedos, como en el caso de la sanidad, en el que la privada hace más pruebas pero que no sabemos si son o no son necesarias, ¿pero quien renuncia a la prueba? ¿O cuantas parturientas de nuestro entorno se hacen un seguro privado para no parir en la pública? Pero ya dice Vincenç Navarro que sabe de algún burgués que aun estaría vivo si hubiese ido a la pública, y de hecho la mayoría sabe que en caso grave la buena es la pública, pero claro en la privada, pagando, te sonríen mejor. A estos les convendría mucho la lectura del artículo y profundizar más en la relación entre tener trabajo y seguro, y entre ponerse enfermo en los USA, perder el trabajo, perder del seguro…

    Como nuestros gurús y líderes de aquí siempre miran para los USA, es interesante este viraje sanitario, cuando aquí cada vez va penetrando más la privatización sanitaria. La gente con sus seguros y los gobiernos externalizando.
    ¿Alguien se atreve con una artículo similar en Catalunya y Madrid? Ojo las 2, que aquí empezamos primero con CiU pero no sé yo si se ha revertido la situación.

    Y Antesala al final, pues se le ve el plumero más técnico que político y su preocupación para que los cuadren. Loable pero al final estamos hablando de personas, ¿y que son 10 minutos de espera con una vida de otro enfermo más grave? ¿Y no echará en falta Obama un partido a la vieja usanza para apoyarle? ¿Y el giro a la izquierda interno nos hará olvidar las bases en Colombia y sus soldados por todo el mundo?

  4. En un pais donde los abogados hacen y deshacen a su antojo,es muy dificil implantar un sistema publico de sanidad universal.
    Si el lema de la guardia civil es ¡¡Todo por la Patria!!,en E.E.U.U. es ¡¡Todo por la Pasta!!….pues ya va siendo hora que tanto unos como otros tengan el lema “¡¡Todo por la democracia!!.
    ¡¡Valor y al Toro!!.
    ¡¡¡Obama ,Yes,you can!!!….jeje.

  5. Los pijos tambien lloran:

    Ricardo Costa ha roto a llorar tras anunciarse su cese como portavoz en las Cortes valencianas. Ha sido sustituido por Rafael Maluenda mientras que César Augusto Asencio ejercerá temporalmente como secretario general.

    Estoy seguro que Fernando ,nos trasmitira sus sabias palabras de consuelo a ese referente popular guillotinado por Genova…..jeje.

  6. Gracias por el artículo, Antesala. Me confirmas el enorme lío que es dejar algunas cosas en manos de la gestión privada. Esto me recuerda a algo que se nos ha pasado por el alto: la concesión del Premio Nobel a Ostrom y Williamson. No conozco los trabajos del segundo, pero sí el de Elinor Ostrom. Siempre me encantó su estudio sobre los bienes públicos, rompiendo algo de los lugares comunes de los economistas liberales que venían a decir que lo público siempre estaba condenado al desastre. Tal y como ha demostrado Ostrom, el éxito de la gestión pública depende, entre otros factores, del diseño institucional y el establecimiento de un sistema de incentivos. Según nos cuenta Antesala, este diseño institucional es enormemente complejo en la gestión privada de la sanidad, sobre todo si lo comparamos con el de la sanidad pública en España. Esperemos que los cambios de Obama no acaben siendo un parche. Cuando los diseños son excesivamente complejos, aquellos que tienen más información -más renta- acaban siendo capaces de salir más beneficiados que el resto….

    No entro en el tema del PP porque son tan divertidos, que ellos solos construyen el relato de la mayor catástrofe como oposición!!!

  7. Pues no deberiamos reirnos tanto,ya que la pandemia se ha instalado en el voto popular,ya nadie en su sano juicio piensa que tanto “tonto de los cojones” no es el resultado de las consecuencias de la politica de Zapatero.
    Es evidente que la culpa de esta situacion la tienen Zapatero in person.
    Es muy dificil separar el trigo de la paja y la pajas de la cizaña….jeje.

  8. Mi más cordial enhorabuena a Antesala. Poco que añadir a su magnífico artículo, salvo compartir el deseo de éxito a Obama en el empeño y que su administración no sea un paréntesis “exótico” (como dijo con aviesa y cuasi-racista expresión Ánsar Imperator, añorando a su Georgie).

    Amigo Fernando, en este asunto que nos traes de Mercasevilla se vé a las claras el doble rasero moral del PP. Al caso sevillano aplican la “doctrina Cascos”, esto es, preeminencia de la opinión pública y/o publicada (en su caso) sobre las decisiones judiciales (que nunca podrán disentir de lo que aquellas establezcan), presunción de culpabilidad, petición de dimisiones hasta del señor que pasó a las siete de la mañana por los terrenos paseando al perrito, etc …. En el Gürtel, “doctrina Trillo”: nada de asumir responsabilidades políticas (¡¡ usted no sabe con quien está hablando ¡¡), y si alguien debe asumirlas, siempre un “pringao” siete escalones por debajo de mí. Por supuesto, “conspiracy theories” para explicar las actuaciones judiciales y patadas al edificio constitucional para salvar el propio culín. Nada de ese ansárico “le doy veinticuatro horas para dimitir”. ¡¡ Hombre ya ¡¡

    Impagable: el show celtibérico de los peperíes. Miren a Sorayita.

    http://www.elpais.com/videos/espana/Quien/secretario/general/PP/valenciano/elpvidnac/20091014elpepunac_4/Ves/

  9. El Partido Popular sufre “El sindrome del corrupto respaldado por el pueblo”.
    Este sindrome es propio de ciudadanos capaces de negar la realidad con tal de que Zapatero no sea nombrado la voz de Dios en la Tierra….ejem.

    No llores por mi Argentina…jeje.

  10. Totalmente off topic: rebuscando por ahí, precisamente (no me duelen prendas) por sugerencia indirecta del troll regenerador, me encuentro la nueva web-blog del reconstituido CDS en la Comunidad de Aragón, que acaba de incorporar a una de las críticas del movimiento regeneraté, una tal Fátima Arbelo. Tiene que haber gente pa tó. Y miren que frikada: una foto que cuelgan como prueba de su asistencia a una manifestación celebrada en territorio mañico y convocada por el Comité de Empresa de OPEL. Qué pedazo de fotocomposición. Y qué burda.

    A veces, el mundo de la política, en lo extraparlamentario, te ofrece este tipo de extravagancias que entran de lleno en el mundo del humor. Las dos tías y el maromo de la pancartica parece que levitaran.

    http://2.bp.blogspot.com/_ZTzkrZtf9IM/SregY6PhDvI/AAAAAAAAAB4/9gCTsXGtjSg/s1600-h/CDS%2Bc%C3%B3pia…jpg

  11. Lean esto, por favor (se lo dedico con todo cariño a Barañain). Parece que salimos de Guatemala y entramos en Guatepeor. Yo creo que Ric no habría escrito esto, una cosa es ser pijo superpijo y tener debilidad por los relojes y los coches de superlujo, y otra escribir estas cosa. Y que nadie me diga que tenía 17 años porque todos los hemos tenido y no todos hemos dicho ni remotamente semejantes barbaridades.
    http://www.elpais.com/articulo/espana/sustituto/Costa/nego/Holocausto/1979/elpepuesp/20091014elpepunac_28/Tes

  12. Con todo mi cariño a Barañain y a sus detractores Teoura,Polonio Y Jon Silver Berry,seguro que se miraran tiernamente a los OjOs ,emocionados con la noticia que les traigo…nada,nada,pelillos a la mar….ejem.

    El refran dice:
    “Mas vale malo conocido que bueno por conocer”.(no se donde coño meter las comas ,R.Parellada,lo siento)
    Creo que hasta Don Cicuta ,estara d acuerdo conmigo en que s una verdad como un templo…..y si no, lean:
    ***
    Mariano Rajoy ya tiene la “contundente” acción que quería del PP valenciano: Ricardo Costa ya no es secretario general del PP ni portavoz en Las Corts. Pero la destitución de Costa podría quedarse en un simple gesto a la galería, porque el PP valenciano ha tapado un roto con un descosío.

    ***
    Mira por donde creo que ,hasta Don Cicuta estara de acuerdo conmigo si les digo que “ha tapado un roto con un descosío” ,es otra verdad como un templo.

    Mira por donde de una verdad como un templo a una verdad como un templo y tiro porque me toca”.
    (no se donde coño meter las comas ,R.Parellada,lo siento de nuevo)

    ¡¡ Esto es la jugada maestra,La ReOca-jó !!

    En fin pasen y lean…¡s! ¡Si!…pasen pasen…..tu Fernandito quieto parao,que luego no puedes dormir….jeje.:

    http://www.elplural.com/politica/detail.php?id=39103

  13. Fuera de bromas, el tal Asencio era un nazi, defensor de los nazis, ¡¡¡en 1979!!!, es decir, en plena transición democrática en España. Es muy grave que un personaje así sea el Secretario General, en Valencia o donde sea, de un partido que aspira a gobernar España.

  14. Si….y ahora que venga Fernando a justificar los grandes pasos que ha dado para la humanidad el Marianico Rajoy.
    En Valencia se vive en pleno sindrome de estoeselcolmo.

  15. Y encima el ABC echando cortinas de humo, con noticias como esta ,para tapar las verguenzas de sus representados:

    “El déficit sitúa en «alto riesgo» el futuro de las pensiones, dice la UE”.

    En fin tambien los ricos lloran y se pelean.como cualquier mortal …jeje:

    “Madoff se pelea con otro recluso tras discutir sobre la Bolsa en la cárcel “.

    ¡Que dia mas extraño!
    Zapatero por el mundo ,intentando arreglarlo.
    Lagrimas de cocodrilo en la ejecutiva del PP.

    Deberian ampliar las carceles en las Comunidades de Madrid y Valencia.

    ¡No hay camas paaa tanta gente!…¡¡Asucá!!

  16. y volviendo a Antesala…

    Muy bien trabajado lo tuyo chaval. A mi tb me surgen varios peros a esta solucion concensuada de Obama, porque convengamos que la salida es mas neutra que “valiente”. Pero claro, si los neocon se oponen a esta, imaginate al single-payer system de Krugman. De lo que dices adivino que el foco va mas en cobertura que en eficiencia (costo vs resultados), pues dudo que puedan presionar los costos hacia abajo solo con regulacion. Ya veremos como les resulta a los gringos este experimento socialista en que se han metido.

  17. Una vez conseguido el aval del comité del senado que ha valorado el aspecto económico del proyecto de Obama, las aseguradoras sanitarias se le han lanzado directamente ya a la yugular (que es lo suyo, dado su vampirismo). La campaña publicitaria -advirtiendo a los ancianos del futuro incierto de sus prestaciones-, y la nada velada amenaza de que subirán astronomicamente las pólizas en respuesta al plan de Obama prometen poner al rojo vivo el debate. pero parece que Obama ha conseguido ya una buena “cabeza de playa”. Veremos.

    ::::::::::::::::::::::::

    Gracias PMQNQ y AC. No había leído los antecedentes negacionistas y antisemitas del Cesar Augusto ese. Treinta años -los que han transcurrido desde que escribió esa estupidez-, son muchos pero nos confirma, una vez más, que esta gente que buscaba el centro venía de muy mu lejos, desde la extrema derecha. Si no recuerdo mal 1979 fue también el año en que el joven Aznar se destapó disparatando en un periódico rgeional contra la Constitución y el consenso democrático. ¡Que añada aquella!

  18. Muy buena exposición del proyecto de Sanidad Pública de Obama nos ofrece Antesala. Mientras que en Europa todos ven la salud de los ciudadanos como un derecho y, por tanto, como un servicio que no debe depender de la capacidad de pago de los mismos, en EEUU esa clase media conservadora sigue aferrada a la idea de que el que mas paga tiene derecho a mejor salud que el que menos paga. En tiempos de Reagan y los iniciales de Bush se reían de los sistemas de salud públicos europeos diciendo que su excesivo coste eliminaría a los paises europeos de la competencia mundial. pero europa sigue y, ellos admiten que la sanidad privada es mas cara que la pública.

  19. Impresionado quedo con los antecedentes del sucesor de Ric en su carguete. Claro que, si te pones a pensarlo bien, no hay que remontarse a tanto para percibir cierta vena revisionista en algunos próceres de la derecha española. Me refiero, eso sí, a la indismulada afición de algunos de ellos por las tesis y la devota lectura de las “cosillas” de Moa y de César Vidal sobre la Guerra Civil y la República de 1931. Pero esto es demasié.

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