De nuevo, el debate sobre el copago en Sanidad

Barañain

No habrá Pacto de Estado por la  Sanidad.  Tras más de un año y medio de trabajo, comparecencias y negociaciones en el seno de la comisión de sanidad del Congreso, presidida por Gaspar Llamazares, los grupos parlamentarios no han conseguido ponerse de acuerdo en torno a un documento de consenso. Se intentaba conseguir un acuerdo, a la manera del pacto de Toledo sobre las pensiones, para garantizar  la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). No ha sido posible: el PP y CiU han votado en contra de las conclusiones y el PNV se ha abstenido.

Uno de los principales escollos para el consenso ha sido la cuestión del copago, o “ticket moderador”, que la mayoría de la comisión parlamentaria ha descartado introducir en nuestro sistema. Es este un asunto que retorna cíclicamente a la agenda política, aunque como ocurre con casi todo lo relacionado con la sanidad, es una controversia que no traspasa los límites del propio sector sanitario -gestores y expertos-,  y ni siquiera llega a provocar un debate político más allá del que se genera en comisiones específicas, como esta que ha finalizado una vez más sin resultados. Como el debate  no llega a extenderse hacia el conjunto de la ciudadanía, y entre “entendidos” queda el juego, cada vez que se reabre la  discusión siempre lo hace cargada de segundas intenciones, se imponen los apriorismos de cada cual y no  acabar de concretarse un acuerdo válido y consistente para  aplicar en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

 En sus conclusiones, la comisión parlamentaria ha sido muy esquemática al explicitar las razones de  su rechazo a la introducción del  copago en la asistencia sanitaria: 1º) El copago ya existe en España desde hace muchas décadas, en farmacia, y los incrementos sucesivos de su cuantía en la prestación farmacéutica, no ha tenido un impacto importante en la evolución creciente del gasto farmacéutico en nuestro país; y 2º) introducir más elementos de copago no es aconsejable, tanto por razones de equidad como por la baja rentabilidad de los mismos debido a los costes de su gestión. La comisión, propone, no obstante, un análisis y actualización de ese copago farmacéutico. (La prioridad debería  proteger económicamente al más débil, que es aquel que tiene la mala fortuna de ser un enfermo de alto coste, y que además no es pensionista; la realidad social ha convertido el modelo actual en injusto e ineficiente).

Hablar de copago es hablar de “coste compartido”. Es decir, de  desplazar costes asistenciales desde los contribuyentes (individuos asegurados) a los usuarios (pacientes). Tal y como explica el profesor J.R. Repullo -del Instituto de Salud Carlos III-, haciéndose eco de lo que parece el planteamiento  predominante en el ámbito académico y entre los gestores y expertos del SNS, con el copago “inevitablemente se avanza contra la esencia del aseguramiento colectivo de los riesgos de enfermar, y por eso cualquier copago implica no sólo una merma de equidad, sino también una erosión de la eficiencia social que conllevan estos modelos de conjunción de riesgos; los que defienden su utilización, sin negar estos problemas, aceptan esta reducción de bienestar para evitar perjuicios y costes mayores, debido a la tendencia al mal uso de los bienes y servicios que se ofertan y consumen a precio cero”. En el fondo de los planteamientos del copago aparece, de manera reiterada, una acusación al mal uso de los recursos públicos por parte de los ciudadanos que no acaban de ser conscientes de su coste y de lo difícil de su sostenibilidad.

La “equidad” es uno de los valores esenciales que definen nuestro sistema sanitario. Es un rasgo tan distintivo de la asistencia sanitaria y ha sido tan evidente la evolución histórica de esta desde los sistemas de beneficiencia  hasta el actual que la concibe como un derecho ciudadano más, que cualquier medida que parezca implicar una traba en el acceso a la misma, por limitada que sea,  es vista con enorme desconfianza. A nadie extraña que en el uso de servicios públicos, tan básicos como el de suministro de agua potable se exija una tasa al margen del nivel de renta del usuario; nadie objeta el pago del ticket en el transporte público o el coste de determinados elementos consustanciales al sistema educativo. Sugerir la conveniencia de algún tipo de tasa o ticket moderador en el uso de determinados servicios sanitarios nos pone en estado de alerta. Cierto que ya existe eso en el pago de las recetas (salvo los pensionistas) pero quizá el hecho de que exista desde antes de que se modernizara nuetsro sistema sanitario  hace que sea visto como algo obvio. Algo que no se cuestiona, pero se intenta sortear fraudulentamente, haciendo pasar como receta del abuelo la medicación de cualquier miembro de la familia. 

Quienes defienden la introducción de un pago del usuario en el momento de utilización de servicios sanitarios aducen ventajas financieras, económicas y psicológicas o pedagógicas. Desde el punto de vista financiero, el más obvio, con el copago se trata de  conseguir recursos adicionales para el sostenimiento de los gastos de la sanidad pública, a la vez que se manejan exenciones para pobres que minimicen su  impacto sobre la equidad. El argumento económico es que si se aplican copagos selectivamente aumentamos la eficiencia global al reducir la tendencia al sobreconsumo que surge cuando no se pagan directamente los servicios que se demandan. Por último, el hecho de pagar   implica valorar más los servicios consumidos y hace al usuario más consciente de sus  derechos: ese sería el argumento pedagógico en favor del copago.

Para sus críticos, el argumento financiero en un país de renta media-alta no se sostiene, ya que el rendimiento real de los copagos es muy bajo, si se cuenta con el coste que supondría instaurar la gestión de tal recaudación (la asistencia sanitaria consiste en millones de actuaciones o procedimientos) y a la vez de garantizar la protección a los pacientes de rentas bajas (exenciones del copago) para evitar que la aportación económica  disuada de acudir al médico al enfermo pobre y, quizás,  a los grandes usuarios (definiendo techos anuales de aportación ecomómica). Las cifras que finalmente se obtendrían parecen más fácilmente alcanzables con simples mejoras tributarias que serían, además, más facilmente aceptadas socialmente.

El argumento económico (eficiencia social) resulta más  atractivo, ya que cuando el «cliente» no tiene que pagar  un precio, por moderado o simbólicco que sea, en el momento de consumir un servicio tiende a un uso excesivo e inapropiado del mismo. Pero aquí el problema central estriba en que en la asistencia sanitaria  existe tan enorme asimetría de información y poder entre los sanitarios y los pacientes, que  lo que determina realmente  la utilización de los servicios  no es la demanda sino la oferta. Por eso, los copagos sólo parecen capaces de inhibir  el uso excesivo de los servicios cuando se ponen en la “puerta de entrada” del sistema (consulta de atención primaria, servicio de urgencias, etc.), pero esta inhibición no es suficientemente específica: dificilmente se objetaría si el copago permitiera minorar la utilización por motivos banales o caprichosos, pero no siempre se pueden diferenciar a priori estas situaciones de las debidas a estadíos iniciales o precoces de las enfermedades.

El tercer argumento (psicológico o pedagógico) daría, por sí solo, para un debate amplio y hay que reconocer que tiene cada vez mayor predicamento: ¿valoramos más lo que pagamos?; o, en sentido contrario, ¿todo lo que consumimos sin pagar  tiende a minusvalorarse? Lo dejo ahí.

Los cíticos del copago admiten, no obstante, que sin ser el elemento crucial llamado a garantizar la sostenibilidad del sistema, existe un terreno  complementario en el que pueden ser útiles para modular algunas conductas poco racionales de los pacientes. Se trata de los llamados  “copagos-evitables”, que consisten en barreras de precio para determinados bienes o servicios que no evitan el acceso a otros de igual efectividad y calidad, los cuales se prestan de forma gratuita:   “Los usuarios pueden tener preferencias por una serie de servicios, que no coinciden con el criterio social de necesidad; por eso, los copagos evitables serían un mecanismo de modulación que no dañaría la eficiencia o la equidad; por ejemplo, los precios de referencia en medicamentos: el sistema paga un fármaco (principio activo) hasta un precio bajo, del cual hay suficientes ofertas de genéricos o productos, y si el paciente quiere una especialidad que supera dicho precio, deberá pagar la diferencia (está pagando algo no necesario, pues la equivalencia de todos los fármacos con el principio activo está garantizada). Más complejo, aunque no imposible, sería poner un copago-evitable para inhibir el comportamiento de los pacientes al ir a urgencias del hospital sin tener una situación de emergencia y sin haber pasado antes por la Atención Primaria, el punto de atención continuada o la consulta al teléfono 112. A efectos de modular conducta, debemos aprovechar el hecho de que pequeñas penalizaciones pueden dar lugar a grandes cambios de comportamiento: el euro que depositamos en el carrito del supermercado nos hace mucho más fácil comportarnos cívicamente y devolverlo a su estacionamiento” (J.R. Repullo).

En cualquier caso, a falta de mejores argumentos en favor del copago generalizado, y dados sus efectos indeseables en la equidad,  cualquier política que pueda proponerse en ese sentido debería asumir la carga de la prueba de que los beneficios superarían a las desventajas, y en lo posible ser pilotada y sometida a un escrutinio riguroso en su aplicación. Pero ni siquiera en eso parece haber habido consenso. El debate sobre el copago sanitario, me temo,  se ha vuelto a cerrar en falso.

11 pensamientos en “De nuevo, el debate sobre el copago en Sanidad

  1. En Luxemburgo, donde habito, existe el copago. Salvo excepciones relativas al nivel de renta y al tipo de intervención médica, lo normal es que, cuando uno va al médico, pague el coste total y luego, tras remitir la factura a la administración competente, ésta devuelva el 80%.
    Tengo la ligera sospecha de que la sanidad funciona algo mejor que en España, pero puedo estar equivocado. Por fortuna, todavía no soy un usuario asiduo.

  2. Gracias, Barañain.

    La sanidad pública, gratuita y universal parece una aspiración razonable en un país de renta alta como es España. Que esa aspiración se pueda o no materializar depende de lo que se invierta en ella. Y de cómo se invierta, claro. Según los datos que conozco (algo antiguos, de 2006), en nuestro país dedicamos a gasto sanitario el 8,4 % del PIB, algo por debajo de la UE-15 y también en la parte baja de la clasificación de la OCDE. Curiosamente, estamos por encima de la media de la OCDE en gasto farmacéutico, de lo que puede deducirse que el copago -que como señalas, existe en los medicamentos- no es una solución siempre; y que muchos se están forrando a cuenta de las medicinas.

    A mí hay algo que me repele en la idea de que hay que “desincentivar” la visita al médico a través de un precio. Entiendo que el problema que debemos resolver es el colapso de los servicios y el coste creciente de la factura sanitaria. Seguro que en ambas cosas influirá cierto nivel de fraude o de utilización abusiva (junto a otros factores, como el aumento de la población y su evejecimiento); pero mi inclinación sería, de entrada, incrementar los recursos para acercannos a la media de los países del entorno e incrementar los controles sobre todo el sistema y sus actores. La revolución pendiente en España desde hace siglos es que los funcionarios cumplan con sus horarios.

    No sé: a mí me parece que la tijera se debería aplicar antes a otros capítulos de gasto público claramente regresivos (un clásico en este blog es la casi gratuidad de los estudios universitarios). Como Permafrost, he sido cliente de sistemas en los que el paciente abona de entrada el tratamiento y luego es reembolsado en cierto porcentaje. Introducir algo así en España (con las debidas excepciones para las rentas bajas y/o tratamientos prolongados y hospitalarios) tal vez fuera deseable, pero me parece políticamente inviable. Y, francamente, ignoro si la transferencia de la competencia a las Comunidades hace verosímiles soluciones para todo el país.

    Abrazos para todos.

  3. Gracias a Barañain de nuevo por su esfuerzo para ilustrar un problema importante como el del copago en la Sanidad
    Yo no sé si el mejor funcionamiento de la sanidad pública que Permafrost cree que hay en Luxemburgo se debe al copago, pero sí tengo la convicción de que algún tipo de copago es necesario para racionalizar el uso de la sanidad. Cuando el precio de un servicio es cero, la demanda del mismo es infinita. Se colapsan las urgencias muchas veces con casos que no las requerirían, o las consultas del médico de cabecera,….Pagar algo, por poco que sea, modera el uso porque la demanda de cualquier servicio, recuerdo también, es decreciente. El ejemplo del carrito del supermercado que pone Barañaín es muy ilustrativo. El pago del coste total con reembolso de una parte, como en Luxemburgo, es otra forma de hacerlo, pero no sé si lleva consigo demasiados costes administrativos.
    En cualquier caso, mientras se debate y se llega a un acuerdo, si es que se llega, no estaría de más que la SS emitiera una factura cada vez que un ciudadano utilizara sus servicios, aunque no la pagara, simplemente para que la viera y la guardara y fuera consciente de que esos servicios no son “gratis”, como mucha gente piensa. Para que todo el mundo tome conciencia de que un servicio que no pagamos no quiere decir que no cueste, sino simplemente que no lo pagamos nosotros, sino que lo pagan “otros”. Creo recordar un experimento que hizo en este sentido el gerente del Ramón y Cajal o de La Paz en Madrid en la primera época del Gobierno de Felipe González. Fue destituido al muy poco tiempo de poner en práctica el experimento.

    Aprovecho, aunque con cierta tardanza, para expresar mi felicidad porque le hayan concedido el Nobel a ese maravilloso escritor que es Vargas Llosa. Siempre he tenido la sensación al leerle de que su lectura era como un vaso de agua que te entra con una facilidad y un placer enormes cuando tienes sed. No sé si conté aquí una vez que, cuando salió en España “Conversación en la Catedral” yo vivía en EE.UU. y tenía que pasar cuatro días en un hospital por algo no grave. Le encargué a una persona que iba para allá que me lo llevara y pasé los cuatro días en aislamiento total (no permitían visitas ni bobadas más que media hora al día o algo así) embebido en la lectura de aquel libro maravilloso, leyendo todos los minutos del día sin nadie que me interrumpiera. Daría cualquier cosa por poder volver a leer un libro como aquel sin haberlo leído antes. O el impacto de “La ciudad y los perros”, el primero que leí. Y de tantos otros. En fin, felicidades en especial a Frans.

  4. Buenos dias Barañain,caballeros callejeros y cabellleras al viento:
    Poco tengo que añadir a lo que han escrito…aunque tengo que decir que no soy partidario del copago…en estos momentos de crisis,pero si de la presentacion a los usuarios del sistema sanitario de los costes de su “visita”mediante una factura explicativa,para que la persona beneficiada sea consciente de lo que no está pagando y con una clara definicion para el usuario de lo que son “abusos del sistema sanitario”.
    ¡Paremos a los hipocondriacos!…..jeje.

  5. Aunque es un articulo de 2004 ,es muy explicativo lo que en el se describe.

    Genéricos, consumo y nueva legislación de la UE. (Volumen 8 número 9, octubre 2004)
    Dr. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad, Madrid (España). ainesta@isciii.es

    http://www.isciii.es/htdocs/centros/ens/atencionFarmaceutica/aten_farmaceutica_vol8_9.jsp

    Podemos contrastrar nuestro sistema sanitario con el Servicio médico nacional de Inglaterra.

    http://www.worldlingo.com/ma/enwiki/es/National_Health_Service_(England)

  6. (Se ve que es más fácil opinar sobre la longitud de las patillas de Gómez que sobre este asunto complejo que suscita el articulista de hoy).

    Me uno a las albricias de PMQNQ: cuánto le debemos a Vargas, un escritorazo que se merece el premio, claro que sí.

    Me dicen las malas lenguas que para “La fiesta del chivo” tuvo trabajando a una cuadrilla de “documentalistas”, sive negros, estabulados durante años en Santo Domingo produciendo de sol a sol; él, luego, cincelaba aquí y allá con algún adjetivo. Se non é vero… Pero, en el fondo, da igual, porque el resultado tuvo aquella cualidad transparente propia del autor. ¿O no da igual?

    Y, señoras y señores, les voy a hacer partícipes de un secreto: el próximo Premio Nobel de las letras hispanas será alguien bienquisto de este blog; Antonio Muñoz Molina.

  7. CORREGIR ERRORES PASADOS
    Aquí no se trata de imponer un pago, aquí no se trata de meter miedo a la gente con la letanía del miedo a pagar, los usuarios de la sanidad publica lo que necesitan es una racionalización de las prestaciones, es mucho el abuso al que la sanidad publica lleva sometida hace años. Aparte del derecho que el ciudadano tiene a una buena sanidad, está la obligación del usuario a racionalizar sus demandas y por parte de los médicos ya sean de cabecera, de urgencias que son los que tienen que dar al usuario lo que verdaderamente necesita. Somos muy adictos a copiar de los demás y a exigir muchas veces lo que verdaderamente no necesitamos, es muy común escuchar en los consultorios en los que se exige por poner un ejemplo a mi me tenia que haber mandado a resonancia, mandarme al especialista de tal, al urólogo de tal, me tenían que haber hecho radiografías, en fin infinidad de demandas que solo el medico debe aplicar y en los casos que crea conveniente, otra cosa es que una persona no se atienda injustamente.
    Es necesario y urgente que los medicamentos sean expendidos en al cantidad justa al paciente, en muchos casos se le receta una caja de pastillas y se le suele aconsejar al paciente cuando desaparezca la dolencia deje de tomar esa pastilla, las restantes a la basura, en muchos hogares hay un verdadera farmacia que en muchos casos al cabo del tiempo hay que deshacerse porque ya están caducados. En muchas ocasiones decimos ya no me duele y dejo de tomar el medicamento, o bien no me hace nada lo dejo de tomar, eso por parte del usuario, otra cosa es el medico que las receta, debe tener en cuenta y conocer el padecimiento del usuario sin dejar de recetarle lo que necesita pero sin despilfarros inútiles.
    Los HOSPITALES DE ALTA RESOLUSION tal y como se están utilizando son un autentico e inútil despilfarro, a esos centros llegan los enfermos derivados de las consultas de ambulatorio son ingresados y si presentan cualquier cuadro que precise de cirugía o cualquier otra especialidad son nuevamente derivados a los hospitales, en estos centros solo se les tiene en observación y se presenta cualquier síntoma de gravedad inmediatamente son trasladados, con lo que nuevamente servicio de ambulancias, personal ect. ect. En estos centros ni se interviene ni se diagnostica, simplemente se derivan, en resumen se mantienen unos centros con costes millonarios que solo sirven para derivar a los hospitales, ¿porque en los casos que lo requiera no se derivan directamente?.
    Otra cosa es lo que viene sucediendo en particular con el turismo, unos estables y otros no, vienen de su país con las carencias hospitalarias en su país, para someterse aquí a operaciones, implantes de prótesis, y largo ect. demandando atenciones hospitalarias y quirúrgicas que en su país es impensables, que no puedan acceder porque les cuesta un ojo de la cara, aquí que generosos, tienen todos los derechos, ahora que vienen las vacas flacas que no me vengan con monsergas, que apliquen una política de derechos y de obligaciones, no es de recibo que se le haga salir a todo un equipo de urgencias para encontrarse pongamos por caso en medio del campo donde vive medio mundo de ingleses, alemanes ect. Para encontrase con el cuadro de un señor que se sale la ginebra por los codos.
    Muchas de las carencias que hoy pueda tener la sanidad publica se deben a los excesos y la falta de solidaridad de los usuarios, como también de la desidia de personal medico y autoridades sanitarias que debieron aplicar hace tiempo las pautas de racionalidad en al sanidad publica, cosa que tendrán que acometer a no tardar ya sea en el pacto de Toledo o en el pacto Soria. Tiempo al Tiempo

  8. Respecto ala “factura sombra” a la que se refiere PMQNQ (3) hay varias experiencias piloto. En Cantabria, donde yo trabajo, se va a poner en circulación enseguida.

    Tampcoo creo que las diferencias que pueda haber en el funcionamiento de sistemas como el de Luxemburgo respecto al nuetsro tenagna que ver con el copago. Por otra parte, la aceptación de una fórmula así es diferente allí donde ha sido consustancial al sistema desde hace mucho y la estructura (física y de recursos humanos) de los servicios asistenciales no está tan ligada al presupuesto público que en España, donde sería una novedad tras un período de generalización y modernización del sistema de salud. No es raro que sea en Cataluña donde más circule esa idea, dada la diferente estructura de sus dispoitivos respecto a los del resto de España.

    Personalemente, creo que no debería haberse descaratado en la forma en que se ha hecho, la posible introducción de fórmulas de copago, aunmque fueran limitadas (experiencias piloto), aparte de cambiar ya el sistema de pago de las recetas que es bastante escandaloso.

  9. Como siempre la limitación de los recursos económicos del Estado/os hace que se planteen nuevas formulas para disminuir el gasto en Sanidad. En tiempos de crisis no queda más remedio que racionalizar el gasto y para ello se culpa a los enfermos de ponerse demasiado enfermos porque es “gratis”. Está claro que el sistema es deficitario y no puede cubrir al 100×100 todos los derechos de los ciudadanos, tampoco en sanidad. No hay dinero para todo lo que imposibilita alcanzar el ideal de la sociedad del bienestar. Se hace necesario replantear el sistema y encontrar nuevas fuentes de financiación que no provengan de los impuestos, ni del endeudamiento. Sólo hay una salida con futuro para la sociedad del bienestar: crear una nueva fuente de riqueza que cubra las necesidades del sistema a nivel global, basada en el valor de la vida como recurso económico para la supervivencia sostenible. Un valor representado en el Certificado de Vida trasferible electrónicamente para cubrir las deficiencias del sistema a través del Banco Mundial creado por la ONU. Ya sé que la realidad no es ésta, pero seria bueno que nos empezáramos a plantear esa posibilidad ya que existen las condiciones tecnológicas para desarrollar mi propuesta. Mientras tanto seguiremos chocando contra el muro de la realidad económica vigente.

    Información interesantísima entorno a los medicamentos: http://www.youtube.com/watch?v=jNPoX7wMVKs&feature=player_embedded#!

    Saludos callejeros

  10. Gracias Barañain por el ilustrativo artículo.

    Yo me uno al sentir general de que muy a nuestro pesar, algún signo de alguna clase es necesario para desincentivar el abuso de los servicios sanitarios.

    Por otro lado, parece mentira que en una materia tan técnica y con escasa ideología por en medio, no se haya podido llegar a un pacto de estado. Al final no tenemos pacto de estado ni en sanidad, ni en educación, ni en energía, ni en reforma de pensiones, ni en ….

    ¿Será posible que alguna vez, alguien, consiga hacer un pacto de estado sobre alguna cosa?

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